Corpo, Gênero e Identidade

O corpo é um dos primeiros elementos usados pela sociedade para atribuir identidades, como sexo e gênero. Características como genótipo, genitália, órgãos reprodutores e traços hormonais variam entre as pessoas e nem sempre seguem padrões binários. Aproximadamente 1,7% da população mundial apresenta variações corporais relacionadas à intersexualidade — e essas características não determinam quem a pessoa é.

O gênero é construído social e historicamente. As expectativas sobre ser "homem" ou "mulher" são moldadas pela cultura, geram desigualdades e influenciam a forma como cada pessoa é tratada desde o nascimento. Por isso, corpo e gênero não são equivalentes: a identidade de gênero é definida pela própria pessoa, independentemente da genitália com que nasceu.

Identidades como mulheres e homens trans, travestis, pessoas não binárias, gênero-fluido, agênero, entre outras, fazem parte do amplo espectro de experiências de gênero. O termo "travesti" possui significado cultural e político próprio no Brasil, historicamente marcado por marginalização, mas ressignificado por muitas pessoas transfemininas.

É fundamental que profissionais de saúde não determinem a identidade de gênero de ninguém e sempre utilizem o nome, pronomes e termos que a própria pessoa escolhe para se definir.

A expressão de gênero — modos de vestir, falar, agir e se apresentar — também varia amplamente. Ela pode corresponder ou não às normas sociais e não deve ser usada para presumir a identidade de alguém. Cabe aos serviços de saúde garantir um ambiente seguro, livre de julgamentos, onde cada pessoa possa ser compreendida e acolhida em sua singularidade.

Abordagem dos Aspectos Atribuídos à Sexualidade

A Organização Mundial da Saúde compreende a sexualidade como parte essencial do bem-estar humano, presente durante toda a vida e relacionada a identidade de gênero, orientação sexual, prazer, intimidade e reprodução. Por ser influenciada por fatores sociais, culturais, emocionais e individuais, a sexualidade faz parte da forma como cada pessoa se entende e se posiciona no mundo. Por isso, uma abordagem integral em saúde deve considerar como cada indivíduo percebe seu gênero e os elementos ligados à sua vivência sexual.

Orientação sexual

• Refere-se ao direcionamento afetivo, romântico ou sexual de alguém.
• Exemplos: homossexual, heterossexual, bissexual, pansexual, assexual, entre outros.
• A orientação é uma vivência pessoal, não é escolha, nem deve ser alvo de intervenção para mudança.

Práticas sexuais

• Indicam como cada pessoa sente prazer ou vivencia sexualidade, podendo incluir ou não atividades sexuais. As práticas variam amplamente entre indivíduos e não determinam gênero ou orientação.

Estruturas de relacionamento

• Os relacionamentos podem ser monogâmicos, não monogâmicos (como poliamor ou relacionamento aberto), organizados por normas culturais (como poligamia) ou envolver a escolha pelo celibato.

Características do corpo

• Podem influenciar a designação de gênero ao nascimento, mas não determinam identidade, orientação ou expressão de gênero. Pessoas intersexo podem apresentar variações corporais que não seguem padrões típicos de cromossomos, genitália ou respostas hormonais.
• Durante o atendimento, é essencial abrir espaço para que cada pessoa possa compartilhar dúvidas ou necessidades ligadas à sexualidade, sempre entendendo que esses aspectos são independentes e únicos para cada indivíduo.
• Por fim, o cuidado relacionado à sexualidade não se restringe a pessoas trans e travestis: ele faz parte da rotina de qualquer atendimento em saúde e deve ser oferecido a todas as pessoas.

Fertilidade e reprodução

• Pessoas nos estágios de Tanner 3 ou 4 ou que completaram a puberdade podem produzir óvulos e espermatozoides maduros.
• O uso de análogos de GnRH iniciado no estágio 2 de Tanner suspende a puberdade e impede a formação de tecido reprodutivo funcional. A suspensão do tratamento permite a retomada da produção hormonal e maturação do sistema reprodutor (6 meses a 3 anos para espermatozoides; dados sobre óvulos ainda são limitados).
• Pessoas transexuais e travestis geralmente não interrompem a hormonização por causa das transformações corporais indesejadas.
• Cirurgias como remoção de gônadas ou útero e algumas cirurgias de redesignação genital afetam a fertilidade.
• O uso prolongado de hormônios de transformação corporal:
  • Estrógeno/antiandrógeno → reduz qualidade e quantidade de espermatozoides.
  • Testosterona → causa anovulação e atrofia endometrial.
• É fundamental dialogar sobre desejo reprodutivo e informar sobre criopreservação de gametas (não disponível no SUS).

Anticoncepção

• Hormonização não garante contracepção efetiva.
• Se houver risco de gravidez indesejada, podem ser oferecidas:
  • Camisinhas vaginal/interna ou peniana/externa;
  • DIU (cobre ou hormonal);
  • Diafragma;
  • Anticoncepcionais hormonais, avaliando efeitos com hormonioterapia;
  • Esterilização definitiva (vasectomia ou laqueadura).

Prevenção de IST

Definição e risco:

• Infecções sexualmente transmissíveis (IST) são causadas por bactérias, vírus ou outros microrganismos.
• Podem ser transmitidas por relações sexuais desprotegidas ou contato com fluidos corporais.
• IST podem afetar órgãos genitais e outras partes do corpo (olhos, mãos, boca, garganta).
• Podem ser transmitidas de gestante para criança durante gestação, parto ou amamentação (ex.: HIV).

Sinais de alerta:

• Verrugas, lesões, corrimentos, coceiras genitais ou dor ao urinar.
• Orientação: procurar a UBS de referência para diagnóstico e tratamento.

Métodos de prevenção:

• Métodos de barreira: camisinhas (penianas e vaginais), luvas e dedeiras.
• Trocar métodos de barreira ao alternar penetração entre pessoas ou entre ânus, vagina e boca.
• Tribadismo e sexo oral em vulva: podem transmitir IST.
  • Métodos específicos (placas ou calcinhas de silicone/látex) pouco disponíveis.
  • Alternativa caseira: confeccionar placa a partir de camisinha interna ou externa.
• Sangue menstrual pode aumentar risco de HIV e Hepatite C → usar coletores menstruais ou absorventes internos se não houver penetração vaginal.

Transformações corporais transitórias

• Ocultação das mamas: uso de binder, enfaixamento ou esparadrapagem; riscos incluem lesões de pele, dores musculares e alterações posturais.
• Ocultação de pênis e testículos: técnicas como "aquendar"; pode causar lesões, dor, problemas urinários e alterações posturais.
• Próteses externas: sutiãs, packers, prolongador de clitóris; riscos incluem dermatites, lesões e irritações.
• Transformações independentes de serviços de saúde: hipertrofia muscular, controle de gordura, minoxidil, depilação, tratamentos cosméticos e uso de bombas (pump); alguns métodos podem causar dor ou lesões.
• Alterações posturais e de voz: treino ergonômico, funcional e terapia da voz para expressão de gênero.

Transformações corporais cirúrgicas

• Disponíveis pelo SUS a partir de 21 anos (ou 18, conforme resolução CFM 2.265/2019) após acompanhamento multiprofissional.
• Procedimentos cirúrgicos incluem:
  • Redesignação genital feminina (vulvoplastia, vaginoplastia).
  • Redesignação genital masculina (metoidioplastia, faloplastia).
  • Mamoplastia masculinizadora, tireoplastia, histerectomia, ooforectomia e plástica mamária bilateral.
• Cuidados pré-cirúrgicos: avaliação clínica, ajuste de hormônios, suspensão de tabaco/álcool e depilação para neovagina.
• Cuidados pós-cirúrgicos: uso de drenos, dilatadores vaginais, higiene, monitoramento de infecções, estenoses e complicações específicas conforme tipo de cirurgia.

Transformações corporais por hormonização

• Início pelo SUS: ≥18 anos (CFM 2.265/2019 permite 16 anos).
• Avaliação clínica detalhada e redução de riscos em casos de automedicação ou uso inadequado.
• Exames, acompanhamento e consentimento informado: registro de hormônios usados, efeitos esperados, consentimento formal (TCLE).
• Objetivo da hormonização: alcançar transformações corporais desejadas em até 5 anos; após, usar menor dose possível para manutenção.
• Monitoramento contínuo das alterações físicas, efeitos hormonais e potenciais riscos à saúde (cardiovasculares, hepáticos).

Crianças e Adolescentes: Desenvolvimento e Atendimento

Desenvolvimento da identidade de gênero

• A identidade de gênero se forma desde cedo, podendo iniciar por volta dos 2 anos.
• Nem todas as crianças com variabilidade de gênero se identificarão como trans na vida adulta.
• Disforia de gênero intensa pode indicar maior chance de persistência da identidade trans.
• Ansiedade e sofrimento podem ocorrer em crianças e famílias devido à dificuldade de aceitação social.

Objetivos

• Intervenção precoce para supressão da puberdade antes do desenvolvimento irreversível de características sexuais secundárias.
• Uso de agonistas GnRH/LHRH para bloquear eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.
• Permitir tempo de reflexão para decisão informada sobre o futuro.

Critérios de início

• Estágio puberal 2 de Tanner ou início precoce da puberdade.
• Confirmação hormonal:
  • Estradiol (em pessoas designadas meninas ao nascimento)
  • Testosterona (em pessoas designadas meninos ao nascimento)

Indução da puberdade com hormônios sexuais cruzados

• Aos 16 anos, se identidade de gênero persistente e pessoa apta a decidir:
  • Transfemininas: 17β-estradiol oral, início 0,05 µg/kg/dia, aumento gradual a cada 6 meses até dose adulta (2 mg/dia).
  • Transmasculinas: testosterona IM, início 25 mg/m² a cada 2 semanas, aumento gradual a cada 6 meses até dose adulta (250 mg a cada 3-4 semanas após 18 anos).

ORIENTAÇÕES PROFISSIONAIS

Papel da UBS e Serviços de Referência

• Acolhimento e acompanhamento multiprofissional e intersetorial das demandas da criança e família.
• Garantia de ambiente seguro e acolhedor, prevenção de violências e promoção de desenvolvimento saudável.
• Intervenção em instituições como escolas para assegurar ambientes seguros.

Transição social e afirmação de gênero

• Crianças podem precisar de transição social: uso de roupas, prenome e pronomes escolhidos.
• A equipe de saúde deve mediar o processo, garantindo direitos e segurança.

Intervenção médica (adolescentes)

• Pré-puberdade (Tanner 1): não há intervenção médica; foco em informação e preparo familiar.
• Puberdade: adolescentes podem necessitar de bloqueio puberal e, posteriormente, hormonização.
• Benefícios: prevenção da disforia de gênero, melhores resultados físicos e psicológicos.
• Recomendações CFM: acompanhamento precoce em centros especializados, multiprofissional, garantindo segurança e integralidade da atenção.

Adolescentes que chegam tardiamente

• Alguns já têm identidade de gênero definida e podem estar em hormonização por conta própria.
• Alta carga de sofrimento mental e social; muitas vezes baixa rede de apoio familiar e histórico de violência ou abandono escolar.

Encaminhamentos e fluxos de atendimento

• Maiores de 18 anos → fluxo de adultos (hormonização, cirurgia).
• Menores de 18 anos → centros especializados para manejo médico, com apoio da UBS.
• UBS: papel fundamental no acolhimento, respeito à identidade e apoio familiar.

Direitos da pessoa adolescente (<18 anos)

• Direito a atendimento privado, sem presença da pessoa responsável.
• Direito a sigilo, exceto em casos de risco de vida ou dano grave.
• Informação clara à pessoa responsável sobre a importância do sigilo para preservar a saúde da adolescente.